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扩展知识:指甲异常与全身性疾病

   指甲可以透露一个人很多关于健康的秘密,大到恶性肿瘤,小到营养状况。为了获得这些重要的信息,临床医生在体格检查时都应当进行指甲的检查,并且保证在充足的光线下进行。

 

  指甲最主要的作用是保护手指末端,其次还参与形成触觉和调节外周体温。尽管指甲的异常多由皮肤病及感染引起,它们也常预示着更普遍的疾病状态。仔细的检查可以帮助临床医生洞察不少普遍或特异性异常状态。

 

  杵状指与多种潜在的呼吸和心血管系统疾病,以及肿瘤、感染、肝胆系统、纵隔、内分泌及胃肠疾病相关。当近端甲襞与指甲板间的角度(罗维朋角)大于180°即出现杵状指(如图所示)。

 

  Hamman-Rich综合征,又称急性间质性肺炎,是特发性间质性肺炎的一种,以肺间质组织炎症为主要特征。当发展到晚期间质性肺病时,就可能出现杵状指(如图)及右心衰。

 

  对个体而言,指甲的疾病可能对社交、心理产生明显的影响,甚至造成物质损失。这些疾病可能是指甲本身的问题,也可能是首先或仅仅表现在指甲的系统性疾病。

 

  指甲和趾甲的真菌感染(甲真菌病)治疗起来可能十分棘手,并且容易复发。总体来说,特比萘芬和伊曲康唑渗入甲床的能力很强,是治疗甲真菌病的一线药物,很多局部真菌药物并不能充分透过指甲,但是它们可以和口服药物联用。

 

  特比萘芬和伊曲康唑的替代治疗包括氟康唑和泊沙康唑,但这些尚未被FDA批准用于治疗甲真菌病。

 

  因此面对患者时,我们需要获得基线时的实验室数据,回顾其抗真菌药物的处方信息,并在考虑到这些药物可能引起肝脏毒性及药物间相互作用的情况下谨慎的给予治疗。

 

  甲真菌病的外科治疗手段包括激光或光动力疗法,以及机械、化学或外科指甲剥离。

 

  对指甲的检查应当包括评估其游离缘的软硬度、柔韧性,指甲的形状和颜色,甲褶组织的质地及生长速度。

 

  指甲的平均生长速度为3mm/月,而趾甲为1mm/月。优势手的指甲生长速度常比非优势手更快。随着年龄的增加,指甲的速度会逐渐趋于缓慢,25岁以后约每年减慢0.5%。静止不动也会减缓指甲的生长速度。此外,老年人的指甲常较年轻人更厚。

 

  指甲上皮可能部分或全部覆盖半月痕,而拇指上的半月痕是最显而易见的。拇指缺乏半月痕可能提示贫血或营养不良,但也可见于正常情况。其他手指缺乏半月痕并无特异性。

 

  半月痕是指甲板生发基质末梢的延伸。半月痕的异常很常见,可能会将临床医生引向不同的诊断思路。

 

  锥形的半月痕可能意味着过度修剪或者创伤。浅蓝色的指甲可能意味着糖尿病,而红色变色的半月痕可能预示着心血管疾病、胶原血管病、血液系统恶性肿瘤、或其他严重的疾病。上图展示了缺乏半月痕的指甲。

 

  黄甲综合征以缺乏甲根部外皮、生长缓慢及甲剥离的黄色指甲为特征。这种情况最常见于呼吸系统相关疾病(支气管扩张)和淋巴水肿,但它也可能提示糖尿并淀粉样变性、正中神经或尺神经损伤、热伤及黄疸。

 

  反甲是以勺状外形、呈凹面的指甲为特征。导致反甲的原因可能包括缺铁、糖尿并蛋白质缺乏(尤其是缺乏含硫氨基酸)、SLE、暴露于以石油为基础的溶剂、创伤以及雷诺病。

 

  林赛甲指甲颜色出现分半是指指甲的近端部分(40%-80%)的甲床是白色,而远端呈深色(红、粉、褐色)(如图所示)。白色部分与水肿和贫血相关。这些指甲是肾脏病的象征。

 

  特里甲是指近端80%指甲是白色,而远端是正常的粉色。这种情形是由甲床血液供应不足引起的。特里甲是肝脏病的象征,也可能提示糖尿病、充血性心衰、甲状腺机能亢进或衰老。

 

  在红斑和指甲的游离缘结合部出现一个褐色的条带(色素沉积增加引起)提示肾脏的情况,缺乏此条带预示着肝脏疾玻

 

  近端指甲下的甲真菌病(PSO)是一种少见的指甲真菌感染,与免疫缺陷或局部创伤相关。白色片痕首先出现在甲襞下方,但随着指甲的生长逐渐向远端迁移。如果PSO是由霉菌引起的,常会出现甲周炎症。

 

  若侵及半月痕,PSO需要系统性抗真菌治疗,若仅是远端受累,则局部用药足矣。

 

  相反的,甲真菌病(如图)是指甲远端与下方甲床分离,通常没有炎症。其与甲状腺机能亢进、银屑并湿疹、创伤、接触性皮炎、四环素、毒物暴露(溶剂)、自身免疫病引起的水泡、皮肤卟啉病(日晒下引起的甲真菌病和皮肤起泡)。

 

  治疗因病因而异,包括去除病因、剪短指甲、避免指甲暴露于刺激物和潮湿等。

 

  纵行褐色线(蓝色箭头)是指甲基质黑素细胞产生黑色素增加的缘故。这些线与Addison病、指甲基底部的痣、乳腺癌、黑素瘤(检查甲周色素沉着)及创伤有关。

 

  博氏线(箭头)是指甲暂时停止生长引起的指甲板横向的下陷,主要由间歇性免疫抑制治疗或化疗、指甲损伤、低温、及疾病所致。严重的锌缺乏也可能是造成博氏线的原因。

 

  根据博氏线的位置,临床医生可以大致推算与之相关疾病发生的时间。同时,这条线的深度还为疾病的严重程度提供线索。

 

  脆甲,或者指甲板出现纵向的条纹或嵴,可以只是简单的年龄增加的象征,但也可能与一些疾病状态相关,例如类风湿性关节炎、周围血管疾并扁平苔藓及毛囊角化病(指甲上白色和红色的宽条纹)。

 

  在近甲襞处中央纵行的嵴或沟可能是粘液样囊肿所致,而粘液样囊肿与骨关节炎相关。

 

  裂片形出血是甲床远端毛细血管循环小范围出血所致,最常见于亚急性心内膜炎(典型发现)和局部创伤。这些红色或者褐色的线形出血(如图)也可能与血管炎、微栓塞、旋毛虫并甲真菌并银屑并SLE、毛发红糠疹及肾衰竭相关。

 

  任何急性病都可能产生横白线(箭头),也称为“米氏线”。除此之外,它们可能由严重的金属中毒(以砷中毒为典型代表)、化疗、一氧化碳中毒、亨廷顿病、疟疾及麻风病引起。可以通过指甲上横白线的位置推测相应疾病发生的时间。

 

  指甲上小的点状凹陷或“甲板凹点”(如图)是由远端甲基质炎症引起,最常见与银屑病相关(随机出现的凹点)。但也可见于斑秃(几何纹网格)、湿疹、反应性关节炎和扁平苔癣。没有疾病时也可能出现甲板凹点。

 

  指甲的颜色对识别系统性疾病也大有用途。白色指甲可能由贫血、肾衰竭、肝硬化、糖尿病或化疗引起。粉色或红色的指甲可能提示红细胞增多症、SLE、一氧化碳中毒(樱桃红)、血管瘤或营养不良。

 

  褐色-灰色指甲可能提示心血管疾病、糖尿病、维生素B12缺乏、乳腺癌、黑素瘤、扁平苔癣或梅毒。而绿色或黑色的指甲可能由创伤、慢性假单胞菌感染或外用制剂引起。

 

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